Сестринский уход за пациентами перенесших ОНМК. Автор: научный руководитель Акимова Галина Михайловна

инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. 


Автор: научный руководитель Акимова Галина Михайловна
Работа:

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА ПАЦИЕНТАМИ

ПЕРЕНЕСШИХ ОНМК.

 

Подготовила: Акимова Галина Михайловна

преподаватель ГБПОУ «СМК им.Н.Ляпиной» Филиал «Борский»

 

В настоящее время инсульт рассматривают как клинический синдром острого сосудистого поражения головного мозга. Он является исходом различных патологических поражений системы кровообращения: сосудов, сердца, крови.

Смертность от острого нарушения мозгового кровообращения в России занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности (15,27 %), инвалидизация вследствие инсульта (3,2% на 10 000 населения в год) занимает первое место (40%-50%) среди патологии, являющейся причиной инвалидности. На данный момент в Российской Федерации насчитывается около 1 млн. инвалидов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и лишь не более 20% лиц, перенесших инсульт, возвращаются к труду. Инсульт, нередко, оставляет после себя тяжелые последствия в виде двигательных, речевых и других нарушений, значительно инвалидизируя больных, снижая качество жизни самих пациентов и ближайших родственников. Спонтанное восстановление нарушенных функций можно дополнить и ускорить реабилитационными мероприятиями.

По данным Столяровой Г.П. и Маджиевой И.М. 1986 г. реабилитационные мероприятия способствуют восстановлению трудоспособности у 47,8% больных, а при отсутствии реабилитационных мероприятий к труду возвращаются только 28,3%.

Современный комплексный подход к организации реабилитационной помощи больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, позволяет вернуть к труду или иному виду активной социальной деятельности до 60% постинсультных больных трудоспособного возраста по сравнению с 20% больных, не прошедших систему реабилитационных мероприятий.

Несмотря на положительные результаты по оценке качества и эффективности восстановительного лечения больных, перенесших инсульт и организация реабилитации подобного контингента существующая система не обеспечивает всей потребности в ней, что требует совершенствования организационных форм и методов работы.

Образовательный и профессиональный уровень, как медицинских сестер первичного звена, так и сестер специализированных неврологических отделений соответствует современным требованиям к уровню подготовки специалистов сестринского дела. Условия этапной реабилитации постинсультных больных способствует расширению роли медицинских сестер, определяет основные направления мероприятий, которые способствуют улучшению качества жизни пациента, связанное со здоровьем. Все это обосновывает необходимость поиска механизмов, в основе которых должно лежать не интуиция, а целенаправленная и систематическая работа, сочетающаяся с научным обоснованием, рассчитанная на удовлетворение потребностей и решение проблем больного, а также изменением роли медицинской сестры, с учетом более рационального ее использования, полноценного функционирования в современных условиях.

Роль медицинской сестры в осуществлении сестринского ухода  выполнение врачебных назначений;  функциональная оценка и динамическое наблюдение за состоянием пациента;  удовлетворение потребностей пациента в адекватном питании и потреблении  жидкости;  ведение к минимуму физического и эмоционального дистресса;  снижение риска вторичных осложнений; коррекция нарушений дыхания; контроль терморегуляции; поддержание гемодинамики;   коррекция нарушений психики; снижение риска вторичных осложнений; тромбоз глубоких вен нижних конечностей; пролежни  боль и отек в парализованных конечностях.

Обеспечение проходимости дыхательных путей путем предупреждения обструкции является приоритетной задачей у больных с ОНМК:   находящихся в коме.

Актуальностью исследования является организация сестринского ухода в реабилитации больных, перенесших ОНМК, и использование современных технологий, которые способствует скорейшему восстановлению функциональной независимости пациентов, повышает качество и эффективность сестринской помощи.

 

Цель исследования: выявление проблем пациентов, перенесших ОНМК.

Задачи:

- рассмотреть общую характеристику ОНМК.

- определить объем сестринского ухода в реабилитации больных, перенесших инсульт.

- проанализировать статистические данные по России, Самарской области и в Борском районе.

Определение инсульта, причины развития,

классификация, клиника.

Инсульт – остро возникающий дефицит мозговых функций, вызванный нетравматическим повреждением головного мозга. Вследствие повреждения церебральных кровеносных сосудов, происходит расстройство сознания и/или двигательные, речевые, когнитивные нарушения. Согласно мировой статистике, происходит постепенное омоложение больных с ОНМК. Среди инсультов около 85% составляют ишемические (60% - тромбозы, 20% - эмболия церебральных сосудов, 5% - другие причины) и около 15% - геморрагические (10% внутри мозговые кровоизлияния, 5% - субарахноидальные кровоизлияния). Инфаркт мозга вследствие тромбоза церебральных сосудов происходит обычно на фоне церебрального атеросклероза, нередко сочетающегося с артериальной гипертензией: атеросклеротическая бляшка служит местом формирования облитерирующего сосуда тромба, а отрывающиеся от тромба микроэмболы являются причиной закупорки мелких сосудистых ветвей. Этиология эмболического ишемического инсульта чаще всего связана с патологией сердца: с фибриляцией предсердий, наличием искусственных сердечных клапанов, постинфарктной кардиомиопатией, инфекционным эндокардитом. Внутримозговое кровоизлияние обычно связано с резким повышением артериального давления, в особенности на фоне хронической артериальной гипертензии. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние происходит либо вследствие разрыва аневризмы, либо связано с кровотечением из артерно-венозной мальформации.

Причины развития нарушений мозговых кровообращений:

Инсульт развивается на фоне уже существующей сосудистой патологии (атеросклероза, артериальной гипертензии, их сочетания) и некоторых других болезней (диабет, болезни крови и другие). К непосредственным причинам возникновения инсульта относятся резкие, быстро возникающие колебания артериального давления (АД) при физической нагрузке, психоэмоциональном напряжении, обильной еде, употреблении алкоголя и/или нарушение сердечного ритма. Факторы риска, опасные для развития инсульта подразделяют на регулируемые, то есть поддающиеся коррекции, и нерегулируемые.

К регулируемым факторам риска относятся:

артериальная гипертензия,

гиперхолестеринемия

и атеросклеротическое поражение артерий,

сердечные аритмии, значительно повышающие риск развития ишемического инсульта вследствие образования тромбов в полостях сердца,

повышение свертываемости крови и полицитемия,

сахарный диабет, ведущий к поражению артериальной стенки и способствующий прогрессированию атеросклероза,

избыточное потребление соли, приводящее к повышению АД,

курение, независимо от того, какого сорта дым и каким образом он попадает в организм,

гиподинамия, приводящая к повышению массы тела,

неблагоприятные жилищно-бытовые, социально-экономические условия и низкий образовательный уровень пациентов сопровождаются более частым развитием артериальной гипертензии. Решение этих проблем — задача государственной политики.

К нерегулируемым факторам риска относятся:

Пол. Заболеваемость мужчин после 60 лет резко увеличивается по сравнению с заболеваемостью женщин.

Возраст. С возрастом риск развития инсульта достоверно растет вследствие постепенного накопления и увеличения негативных

факторов в возрасте 20-59 лет -

1,5 на 1000, а в возрастной группе от 60 и старше

-

около 20 человек на 1000 населения.

Наследственность. По наследству передается состояние сосудистой стенки, уровень АД и т.д., что в сочетании с внешними неблагоприятными факторами может вести к инсульту. Исходя из этого, у лиц с неблагоприятной наследственностью пристальное внимание должно уделяться профилактическим мерам.

 

Классификация нарушений мозгового кровообращения.

Согласно классификации, основанной на временных параметрах, различают следующие виды инсультов:

По степени тяжести:  транзиторные ишемические атаки; малый инсульт

егресс симптомов наступает в сроки до 3-4 недель, легкой и средней тяжести - без расстройств сознания с преобладанием очаговой неврологической симптоматики, тяжелый инсульт - с угнетением сознания, признаками отека мозга, нарушением деятельности других органов и систем

По локализации очага:

левополушарный

- нарушается речь, счет, письмо, движение в правых конечностях, правополушарный - нарушается восприятие

формы, размеров, положения в пространстве, движение в левых конечностях, стволовой - нарушается сознание, глотание, дыхание, кровообращение, терморегуляция, чаще приводит к летальному исходу.

По характеру изменений мозга:

ишемический

- возникает вследствие закупорки артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой, геморрагический - возникает вследствие кровоизлияния в вещество мозга или под мозговые оболочки при гипертоническом кризе, разрыве измененного сосуда (аневризмы); сочетанный - сочетание ишемического поражения с кровоизлиянием.

Патофизиология мозгового инсульта связана с острым нарушением церебрального кровотока. Необходимо помнить, что нормальная жизнедеятельность клеток мозга может поддерживаться при уровне церебральной перфузии не ниже 20 мл/100 г мозговой ткани в минуту (норма 50мл/100г/мин.). При уровне перфузии ниже 10 мл/100 г/мин. наступает смерть клетки; при уровне же от 10 до 20 мл/100 г/мин. базисные клеточные функции еще поддерживаются какое-то время, хотя вследствие поломки калий-натриевого насоса наступает электрическое молчание клетки. Такие еще живые, но инактивированные клетки обычно расположены на периферии очага поражения, в зоне ишемической полутени. Улучшение перфузии зоны полутени может теоретически восстановить нормальную функцию этих дезактивированных клеток, однако лишь в том случае, если реперфузия происходит достаточно быстро, в течение первых нескольких часов. В противном случае клетки гибнут.

 

Клинические проявления нарушений мозгового кровообращения.

Заболевание характеризуется острым началом и отличается разнообразием общемозговых и локальных симптомов поражения мозга. К общемозговым симптомам относятся: потеря сознания, головная боль, судороги, тошнота и рвота, психомоторное возбуждения. К локальным симптомам относятся: парезы и параличи, расстройства речи, нарушение координации, поражение черепно-мозговых нервов, нарушение чувствительности. Выявление этих симптомов является частью работы по постановке сестринского диагноза и выявления основных проблем пациента.

1. Синдром нарушенного сознания. Нарушения сознания бывают продуктивные и непродуктивные. К продуктивным относятся, бред, галлюцинации и другие виды психических расстройств, которые могут развиться при кровоизлиянии в мозг. К непродуктивным относятся чувство оглушенности, сопорозное состояние и кома. Оглушенность характеризуется повышением порога восприятия, больные вялы, заторможены, безучастны, ответы их односложны, они плохо фиксируют внимание на теме разговора, быстро истощаются, дезориентированы, вопросы, задаваемые больному, приходится по несколько раз повторять фразы, и произносить их громче. Сопор характеризуется отсутствием речевого контакта, патологической сонливостью, при этом сохраняется открывание глаз на звуковые и болевые раздражители. Кома характеризуется "неразбудимостью", отсутствием открывания глаз на раздражители, отсутствует двигательная активность, возможно наличие не координированных защитных движений (на боль), в терминальной стадии нарушаются жизненно важные функции (дыхание, кровообращение).

2. Синдром нарушения движений. При инсульте очень часто появляются двигательные нарушения в одной из половин тела (гемиплегия, гемипарез) или во всех конечностях (тетраплегия, тетрапареэ). По тяжести двигательных расстройств выделяют: паралич (плегию) - полная утрата функции конечности, парез - частичная утрата функции конечности. В остром периоде инсульта тонус пораженных мышц обычно снижен, наблюдается мышечная гипотония. В последующем тонус мышц повышается, развивается спастический парез вплоть до формирования характерной позы больного, перенесшего инсульт, образно называемой «рука просит, нога косит» - сгибание в локтевом и луче-запястном суставах и разгибание в голеностопном и коленном суставах. В синдром нарушения движений также входят координаторные нарушения, характеризующиеся шаткостью, неуверенностью походки при относительно сохранной мышечной силе. При этом затруднено осуществление мелких, точных движений (взять чашку, причесаться, одеться). Нарушение координации связано с головокружением, что делает больного беспомощным, даже при сохранном сознании и мышечной силе.

3. Синдром расстройств с чувствительности. Чаще всего двигательные расстройства сопровождаются онемением лица, руки, ноги с пораженной стороны. Однако может встречаться повышенная чувствительность к внешним раздражителям в одной половине тела (гиперестезия).

4. Синдром речевых нарушений. Среди речевых расстройств при инсульте чаще встречаются дизартрия (затруднение произнесения слов, вследствие нарушения координации между движением губ, языка, неба) и афазия (нарушение собственной речи и/или понимание речи окружающих), что затрудняет активный контакт с больным. При инсульте возможно развитие и других синдромов в рамках страдания других органов и систем синдромы нарушенного дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, нарушения терморегуляции, что особенно актуально в остром периоде инсульта.

Таким образом, основными проблемами пациента вострый период инсульта являются: боль (головная боль, боль в парализованных конечностях). Снижение физической активности и способности к самообслуживанию из-за паралича (пареза), затруднение в общении из-за речевых расстройств; психоэмоциональные расстройства (страх, тревога, беспокойство, депрессия), связанные с беспомощностью, опасениями за свое будущее.

 

Диагностика, лечение, осложнения, профилактика.

При развитии у пациента внезапной слабости или потери чувствительности на лице, руке или ноге, особенно, если это на одной стороне тела.

При внезапном нарушении зрения или слепоте на один или оба глаза.

При развитии затруднений речи или понимания слов и простых предложений.

При внезапном развитии головокружения, потери равновесия или расстройства координации движений, особенно при сочетании с другими симптомами, такими как нарушенная речь, двоение в глазах, онемение, или слабость.

При внезапном развитии у пациента угнетения сознания вплоть до комы с ослаблением или отсутствием движений в руке и ноге одной стороны тела.

При развитии внезапной, необъяснимой, интенсивной головной боли.

Чаще всего остро развившаяся очаговая неврологическая симптоматика бывает обусловлена цереброваскулярным патологическим процессом. Дополнительные обследования позволяют подтвердить диагноз и провести дифференциальную диагностику видов ОНМК. Достоверная диагностика ОНМК возможна с применением методов нейровизуализации - КТ или МРТ головного мозга. В целом по России оснащенность стационаров нейровизуализационной аппаратурой крайне низка, причем не высока доля современных аппаратов. Выполнение КТ, МРТ по экстренным показаниям производится в единичных стационарах. В этих условиях для уточнения диагноза используются такие методы как эхоэнцефалоскопия, анализ спинномозговой жидкости, которые в комплексной оценке с клинической картиной дают до 20% ошибок в дифференциации характера инсульта, и в частности не могут быть использованы для определения показаний к медикаментозному тромболизу.

Цели диагностики:

1. Подтвердить диагноз инсульта.

2. Дифференцировать ишемический и геморрагический типы инсульта, а также патогенетические подтипы ишемического инсульта для начала специфической патогенетической терапии в 3-6 часов от начала инсульта («терапевтическое окно»).

3. Определить показания к медикаментозному тромболизу в первые 1-6 часов от начала инсульта.

4. Определить пораженный сосудистый бассейн, размеры и локализацию очага поражения мозга, выраженность отека мозга, наличие крови в желудочках, выраженность смещения срединных структур мозга и дислокационных синдромов.

Методы диагностики .

Наличие у больного факторов риска инсульта (артериальная гипертензия, пожилой возраст, курение, гиперхолестеринемия), избыточная масса тела, является дополнительным аргументом в пользу диагноза ОНМК, а их отсутствие заставляет задуматься о не цереброваскулярном характере процесса.

Клинический неврологический осмотр больного при инсульте ставит своей целью на основании выявленных симптомов дифференцировать характера инсульта, определить артериальный бассейн и локализацию поражения в головном мозге, а также предположить патогенетический подтип ишемического инсульта.

Для ишемических инсультов более характерна симптоматика поражения какого-то одного сосудистого бассейна или зоны кровоснабжения определенной артерии (за исключением инфарктов водораздельных зон на стыке сосудистых бассейнов), тогда как при кровоизлиянии в мозг поражение формируется по типу “масляного пятна” и не имеет четко выраженной привязанности к зонам кровоснабжения. На практике нередко эти критерии довольно непросто использовать, дифференциация вызывает затруднения, особенно в случае развития массивного кровоизлияния, обширного ишемического поражения мозга, грубого поражения ствола мозга или кровоизлияния в мозг при отсутствии общемозговой симптоматики.

Диагностика видов инсульта на основании только клинической картины дает около 15-20% ошибок при дифференциации, поскольку нет признаков или синдромов абсолютно характерных для разных типов инсульта. Можно лишь говорить о том, что угнетение сознания, нарастающий грубый неврологический дефицит, головная боль, рвота, судороги, менингеальный синдром значительно чаще наблюдаются при кровоизлиянии в мозг, чем при ишемическом инсульте, но при этом головная боль при кровоизлиянии в мозг наблюдается реже, чем при САК.

Ключевым критерием диагностики ТИА является длительность эпизода обратимого неврологического дефицита, которая обычно составляет 5 - 20 мин., реже бывает большей продолжительности.

Тем не менее, согласно ряду исследований, при КТ больных с клинически диагностированными ТИА в 10 - 15% случаев выявляется инфаркт мозга, что подтверждает необходимость проведения нейровизуализации у таких больных.

Методы нейровизуализации (КТ, МРТ). Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга являются методами высоко достоверной диагностики инсультов. Методы нейровизуализации наиболее часто проводятся для следующих диагностических и дифференциальных диагностических целей:

1. Для различения инсульта с другими заболеваниями (в первую очередь объемными процессами).

2. Для дифференциации ишемического и геморрагического характера инсульта (инфаркта и кровоизлияния в мозг).

3. Для уточнения размеров, локализации инсульта, развития геморрагической трансформации, скопления крови в субарахноидальном пространстве, выявления кровоизлияния в желудочки мозга, выраженности отека, дислокации мозга.

4. Для выявления окклюзий и стенозов экстра - и интракраниальных отделов мозговых артерий.

5. Выявления аневризм и субарахноидальных кровоизлияний.

6. Диагностики специфических артериопатий, таких как расслоение артерии, фибромускулярная дисплазия, микотические аневризмы при артериитах.

7. Диагностики тромбозов вен и венозных синусов.

Обычно КТ является более доступным методом, и имеет некоторое преимущество перед МРТ, выполненной на аппаратах предшествующих поколений. Если применяются современная КТ, МРТ аппаратура, диагностические возможности обоих методов приблизительно одинаковы. КТ имеет некоторое преимущество при исследовании костных структур, лучше выявляет свежее кровоизлияние, в то время как МРТ более адекватна для оценки структурной патологии паренхимы головного мозга и выявления перифокального отека и развития мозгового вклинения

Эхоэнцефалоскопия. ЭхоЭС в первые часы от начала инсульта, до развития отека мозга или дислокационных синдромов обычно не информативна. Тем не менее, в остром периоде могут выявляться признаки смещения срединных структур мозга в рамках объемного образования при опухоли, кровоизлиянии в опухоль, массивном кровоизлиянии в мозг, абсцессе мозга, субдуральной гематоме. В целом информативность метода весьма низкая. Исследование спинномозговой жидкости.

Исследование спинномозговой жидкости путем проведения люмбальной пункции при инсультах проводится при отсутствии возможности проведения КТ или МРТ для исключения кровоизлияния в мозг, субарахноидального кровоизлияния, менингита. Ее проведение возможно при исключении объемного образования головного мозга, что в рутинных условиях обеспечивает эхоэнцефалоскопия которая, тем не менее, не дает полного исключения указанного состояния. Обычно осторожно извлекают не более 3 мл спинномозговой жидкости при не вынутом из пункционной иглы мандрене. Спинномозговая жидкость при ишемических инсультах обычно нормальная или может выявляться умеренный лимфоцитоз и не резкое повышение содержания белка в ней. При кровоизлиянии в мозг или САК возможно выявление примеси крови в ликворе. Также возможно определение воспалительных изменений при менингите.

При наличии КТ, МРТ исследование ликвора применяется в случае, если по данным клинической картины у пациента САК, а по данным нейровизуализации не выявляются признаки крови в субарахноидальном пространстве.

Ультразвуковое исследование церебральных сосудов. Ультразвуковая допплерография экстракраниальных (сосуды шеи) и интракраниальных артерий позволяет выявить снижение или прекращение кровотока, степень стеноза или окклюзии пораженной артерии, наличие коллатерального кровообращения, ангиоспазма, фистул и ангиом, артериита и остановки церебрального кровообращения при смерти мозга, а также позволяет наблюдать за перемещением эмбола. Мало информативна для выявления или исключения аневризм и заболеваний вен и синусов мозга. Дуплексная сонография позволяет определить наличие атеросклеротической бляшки, ее состояние, степень окклюзии и состояние поверхности бляшки и стенки сосуда.

Церебральная ангиография. Экстренная церебральная ангиография проводится, как правило, в случаях, когда это необходимо для принятия решения о медикаментозном тромболизисе. При наличии технических возможностей предпочтительнее МРТ или КТ ангиография как менее инвазивные методики. Ангиография по срочным показаниям обычно проводится для диагностики артериальной аневризмы при субарахноидальном кровоизлиянии.

В плановом порядке церебральная ангиография в большинстве случаев служит для верификации и более точной характеристики патологических процессов, выявленных с помощью методов нейровизуализации и УЗИ церебральных сосудов.

Эхокардиография. ЭхоКГ показана при диагностике кардиоэмболического инсульта, если данные анамнеза и физикального исследования указывают на возможность сердечного заболевания, или если клинические симптомы, данные КТ или МРТ позволяют заподозрить кардиогенную эмболию.

План диагностики при ОНМК. При всех видах ОНМК необходимо в экстренном порядке (в течение 30 - 60 мин. от поступления больного в стационар) проведение клинического обследования (анамнез и неврологический осмотр), КТ или МРТ головного мозга, выполнить такие анализы, как глюкоза крови, электролиты сыворотки крови, показатели функции почек, ЭКГ, маркеры ишемии миокарда, формула крови, включая подсчет тромбоцитов, протромбиновый индекс, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время, насыщение крови кислородом.

При отсутствии возможности экстренного проведения нейровизуализации проводят ЭхоЭГ с целью диагностики внутричерепного объемного образования (массивного кровоизлияния, массивного инфаркта, опухоли). При исключении интракраниального масс-эффекта проводят анализ спинномозговой жидкости для дифференциации инфаркта мозга и внутричерепных кровоизлияний.

Исходя из выше сказанного можем сделать вывод, что прежде всего, при диагностике необходимо осмотреть больного для определения нарушения функционирования жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения. Особое внимание стоит уделить неврологическому статусу, так как его показатели могут дать важную для первых часов информацию о состоянии больного. Затем следует приступать к дифференциальной диагностике, которая включает в себя показатели, как общего состояния больного, так и содержит дополнения к обследованию неврологического статуса больного и проведение определенных аппаратных обследований, таких как магнитно-резонансная томография и компьютерная томография. Лишь после этого устанавливается окончательный диагноз.

Лечение

Показания к госпитализации пациентов с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения необходимо госпитализировать в специализированное отделение для лечения больных с инсультом, пациентов с давностью заболевания менее 6 ч в блок интенсивной терапии (нейрореанимации) отделения для больных с инсультом. Транспортировку осуществляют на носилках с приподнятым до 30° головным концом. Относительные противопоказания для госпитализации:

- терминальная кома;

- деменция с выраженной инвалидизацией до развития инсульта;

- терминальная стадия онкологических заболеваний.

Специфические методы лечения инсульта

Геморрагический инсульт В каждом втором случае причиной внутримозгового нетравматического кровоизлияния является артериальная гипертония, около 10-12 проц. приходится на долю церебральной амилоидной ангиопатии, примерно 10 проц. обусловлено приемом антикоагулянтов, 8 проц. опухолями, на долю всех остальных причин приходится около 20 проц. Патогенетические внутримозговые кровоизлияния могут развиваться либо вследствие разрыва сосуда, либо путем диапедеза, обычно на фоне предшествующей артериальной гипертонии.

Специфических медикаментозных методов лечения геморрагического инсульта в настоящее время нет, применяются антигипоксанты и антиоксиданты. Основу лечения составляют общие мероприятия по поддержанию гомеостаза и коррекции основных осложнений (см. выше). Эпсилон-аминокапроновая кислота не показана, так как ее кровоостанавливающее действие не достигает цели, в то время как опасность ТЭЛА увеличивается. Важным и зачастую определяющим методом лечения геморрагического инсульта является оперативное вмешательство удаление гематомы открытым или стереотаксическим методом с учетом ее объема, локализации и воздействия на структуры мозга.

Ишемический . Лечение ишемического инсульта гораздо сложнее, чем геморрагического. Прежде всего, это связано с многообразием (гетерогенность) патогенетических механизмов, лежащих в его основе. Инфаркты мозга по механизму своего развития делятся на атеротромботические, кардиоэмболические, гемодинамические, лакунарные, гемореологические и другие. Разные подтипы ишемических инсультов отличаются друг от друга по частоте, причинам их вызывающим, клинической картине развития, прогнозу и, естественно, лечению.

В основе инфарктов мозга лежит развивающаяся ишемия, связанная со сложными каскадами взаимодействия компонентов крови, эндотелия, нейронов, глии и экстрацеллюлярных пространств мозга. Глубина таких взаимодействий порождает различную степень травматизации структур мозга и, соответственно, степень неврологического дефицита, а их продолжительность определяет временные границы для проведения адекватной терапии, т.е. “окно терапевтических возможностей”. Из этого следует, что различные по механизмам и точкам приложения препараты имеют и разные временные границы своего воздействия на пораженные участки мозга. Основой специфической терапии при ишемическом инсульте являются два стратегических направления: реперфузия и нейрональная протекция, направленная на предохранение слабо или почти не функционирующих, однако все еще жизнеспособных нейронов, располагающихся вокруг очага инфаркта (зона “ишемической полутени”). Реперфузия возможна путем тромболизиса, вазодилатации, увеличения перфузионного давления и улучшения реологических свойств крови.

Антиагреганты. Аспирин является эффективным доказанным средством лечения в острый период инфарктов мозга. Возможно его применение в двух режимах - по 150-300 мг или в малых дозах по 1 мг/кг массы тела ежедневно. Риск кровоизлияний при этом практически отсутствует. Однако весьма часто аспирин не может использоваться у больных, имеющих проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта. В этих случаях применяются его специальные лекарственные формы (тромбас и др.) Целесообразность применения в острый период антиагрегантов иного действия, включая тиклопидин и дипиридамол (курантил), еще изучается, так же, как и пентоксифиллина (трентала).

Антикоагулянты прямого действия. До сих пор нет четких доказательств для широкого применения антикоагулянтов при остром инсульте, даже у больных с предсердными фибрилляциями. Антикоагулянтная терапия не имеет прямой связи с уменьшением смертности и инвалидизации больных. В то же время имеются серьезные доказательства, что гепарин (низкомолекулярный гепарин) действительно предотвращает глубокие венозные тромбозы и, следовательно, риск ТЭЛА . Нейропротекция - это второе стратегическое направление в терапии ишемических инсультов. Тяжелые метаболические нарушения, быстрая деполяризация мембран, неконтролируемое высвобождение возбуждающих аминокислот и нейротрансмиттеров, свободных радикалов, развитие ацидоза, резкое вхождение кальция в клетки, изменение генной экспрессии вот далеко не полный перечень точек приложения для нейропротекторных препаратов в условиях церебральной ишемии.

В настоящее время выделяется целый спектр лекарственных препаратов, обладающих нейропротекторными свойствами: постсинаптические антагонисты глутамата; пресинаптические ингибиторы глутамата (lubeluzolе); блокаторы кальциевых каналов (nimodipine, calcibindin); антиоксиданты (эмоксипин, L-токоферол); ноотропы (piracetam, cerebrolyzin) и другие. Целесообразность их применения доказана в экспериментальных условиях. В целом, высокая перспективность нейропротекции как метода лечения не вызывает сомнений. Ее широкое внедрение, безусловно, дело ближайшего будущего.

Хирургические методы лечения при инфарктах мозжечка на фоне острой обструктивной гидроцефалии, а также дренирование желудочков мозга в настоящее время применяются с высокой эффективностью. Целесообразность других оперативных вмешательств в остром периоде ишемического инсульта требует дополнительных доказательств.

Осложнения инсульта

Неподвижность больного в острый период инсульта служит причиной развития многих осложнений. Профилактика этих осложнений является залогом хорошего восстановления после инсульта. Основными осложнениями острого периода инсульта являются пневмония, пролежни, тромбозы глубоких вен, нарушение водного баланса, связанное как с нарушением глотания, так и с расстройствами сознания, задержка или недержание мочи и кала, развитие повторных инсультов. В более позднем периоде при неправильной укладке конечностей часто развиваются контрактуры в пораженных конечностях с формированием патологической позы, что вызывает трудности в самообслуживании, провоцирует болевой синдром.  Различные  аспекты реабилитации больных с острым нарушением мозгового кровообращения.

Профилактика повторных нарушений мозгового кровообращения

В связи с большим разнообразием причин, лежащих в основе инсультов, необходимо уже в первые дни заболевания наряду с упомянутыми методами лечения принять меры, направленные на предупреждение рецидивов ОНМК.

При кардиоэмболических инсультах вследствие фибрилляции предсердий рекомендуется назначение непрямых антикоагулянтов. Если есть противопоказания к их применению, рекомендуется использовать аспирин. Оптимальные сроки для начала антикоагулянтной терапии после острого эпизода все еще не определены. Считается, что для уменьшения риска церебральной геморрагии первоначальное лечение должно начинаться с аспирина и проводиться до тех пор, пока произойдет разрешение основного дефицита, вызванного инсультом, или, если это тяжелый инсульт, спустя примерно две недели после его начала. Непрямые антикоагулянты и аспирин вместе применяются редко. Разумеется, необходим подбор и собственно кардиальной терапии.

При артерио-артериальных эмболиях, окклюзирующей патологии магистральных артерий головы эффективен прием аспирина, тиклопидина, дипиридамола. Наиболее оптимальным является индивидуальное тестирование реакции крови больного на тот или иной назначаемый препарат. Этот метод уже несколько лет с успехом используется в нашей клинике. Лечение и профилактика повторных кровоизлияний в мозг основывается, прежде всего, на тщательно подобранной антигипертензивной терапии, а предупреждение повторных ишемических инсультов на мониторинге ЭКГ и артериального давления.

Определенное место в предупреждении ишемических инсультов занимают хирургические методы, особенно при грубом стенозе либо окклюзии сонных и позвоночных артерий, эмбологенных, гетерогенных атеросклеротических бляшках (эндартериоэктомия, реваскуляризация см. “МГ”? 21 от 19.03.99).

В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при инсультах нет и не может быть единого универсального средства или метода лечения, кардинально меняющего течение заболевания.

Прогноз для жизни и восстановления определяется сочетанием своевременных и полноценных общих и специфических мероприятий в первые дни заболевания, включающих среди прочих постоянную коррекцию гомеостаза определяющего фактора, без нормализации которого все последующее лечение становится неэффективным, а также активные нейрохирургические манипуляции наряду с ранней физической и психологической реабилитацией.

Прежде всего, это относится к инсультам средней и высокой степени тяжести.

Четкое понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе инсультов, является именно тем ключом, с помощью которого возможно подобрать обоснованное и эффективное лечение уже впервые часы от начала развития сосудистого поражения мозга, обеспечить благоприятный прогноз.

Госпитализации подлежат все больные с подозрением на острую недостаточность мозгового кровообращения, так как время начало лечения (по возможности оно должно быть начато максимально рано) зависит исход и прогноз дальнейшего состояния больного. Лечение проводится как с помощью специфической, так и базисной терапии. Кроме того очень большая роль медсестры заключается в постоянном наблюдении за таким больным во избежание осложнений.

Сестринский уход в реабилитации больных, перенесших, острое нарушение мозгового кровообращения

Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации.

Медицинская сестра должна:

- объяснить причину нарушений родственникам  по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости  

- при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента  подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции   не торопить пациента  при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах  мотивировать пациента к выздоровлению.

Боль и отек в парализованных конечностях. Боль и отек в парализованных конечностях лечится: полным исключением свисания конечностей применение пневматической компрессии или бинтованием специальными бинтами поддержанием достаточного объема пассивных движений периодическим приданием, парализованным конечностям приподнятого положения.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности.

Медицинская сестра должна: забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен   проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру  придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30-40 с помощью подушек и валиков).

Профилактика пролежней. Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются при восстановительном лечении больных неврологического профиля. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль, депрессии, инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента. Если обездвиженный пациент длительно находится в одном и том же положении (лежит в постели, сидит в кресле-каталке), то в мягких тканях, которые сдавлены между поверхностью опоры и костными выступами ухудшается крово- и лимфообращение, травмируется нервная ткань. Это приводит к дистрофическим, а позднее - некротическим изменениям кожи, подкожно - жировой клетчатки и даже мышц. Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками. Избежать образования пролежней у пациента позволят частые перекладывания его в различные положения в постели. Эти перемещения осуществляют с учетом правил биомеханики тела каждые 2 часа. Чтобы придать пациенту удобное, физиологическое положение, необходимы: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления. К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание. Существующие положения пациента в постели:  положение Фаулера   положение "на спине"   положение "на животе"   положение "на боку"   положение Симса. Проблемы, с которыми сталкивается медсестра при ведении пациента с инсультом на 2 этапе реабилитации:  недостаточность самоухода;  риск травматизма;  дезориентация;  боль в суставах;  профилактика повторного инсульта. Роль медицинской сестры по восстановлению двигательных навыков – занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни включает  в себя лечение положением, биомеханику шага,  дозированную ходьбу. Роль медицинской сестры по восстановлению речи, навыков чтения и письма это занятия по указанию логопеда: произношение звуков и слогов, чтение вслух и на распев, речевая гимнастика.

Роль медицинской сестры в восстановлении навыков самообслуживания заключается в оценке уровень функциональной зависимости и  обсуждения с врачом объема двигательной активности и самообслуживания, а так же  обеспечения больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания. Так же важную роль играет  заполнение дефицита собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности,  организации комплекса трудотерапии с ежедневными занятиями пациента (стенд бытовой реабилитации, детские игрушки разного уровня),   контролирования состояние пациента, избегая развития переутомления и  проведения индивидуальных бесед с больным.

К тому же, важную роль медицинская сестра играет в:

- снижении риска травматизма (организовать окружающую среду  обеспечить дополнительную поддержку  обеспечить вспомогательными средствами передвижения);

- проблеме дезориентации (информирование пациента  напоминание о недавних событиях  сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи);

- проблеме болей  в суставах (обучение родственников пациента щадящим техникам перемещения и правилам обращения с паретичной рукой, ногой  использование позиционирования);

- профилактике повторного инсульта (использование в работе с пациентом протокола по артериальной гипертензии, вовлечение пациента в «Школу гипертонии»).

На этом этапе более широко используют реабилитационные средства (физио-, кинезио-, трудотерапия) в связи с улучшением общего состояния больного. Большое внимание уделяют решению проблем, связанных с устойчивыми патологическими состояниями. Основными проблемами пациента в этот период являются нарушение движений, связанное со спастическим гемипарезом и формированием патологической позы, боль, связанная с повышением мышечного тонуса. Головная  боль, затруднение в общении, связанное с речевыми нарушениями, депрессивное состояние. Цель лечения на данном этапе — максимальная адаптация пациента к неврологическому дефициту путем использования сохранившихся функций, повышение способности к самообслуживанию, решение социальных проблем пациента и его семьи. Основную роль в решении этих задач выполняет семейная медицинская сестра.

В ее задачи входят:

активный патронаж постинсультных пациентов на дому,

прием больных в амбулаторных условиях,

ведение специализированных школ постинсультных больных,

организация стационара на дому (для не госпитализированных больных или нуждающихся в продолжение  лечения после стационарного этапа).

Особое внимание на амбулаторном этапе уделяют профилактике повторных инсультов, включающей:

полноценное питание и физическую активность,

борьбу с факторами риска,

регулярное посещение врача,

ежедневный прием

антиагрегантов

(аспирин,

курантил

) и курсовой прием средств, улучшающих мозговое кровообращение (

инстенон

,

актовегин

,

фезам

).

Для учреждений системы здравоохранения такие больные представляют непреодолимые трудности т.к. приход участкового врача на дом к таким больным или визиты участковых медицинских сестер не могут существенно изменить качество жизни таких больных. Необходимо использовать такие формы амбулаторной реабилитации, как "дневной стационар", а для тяжелых, плохо ходящих больных - реабилитацию на дому. В профилактике инсультов (как впервые возникших, так и повторных) важнейшую роль занимает диспансеризация больных.

За пациентами, которые находятся под наблюдением, медицинская сестра проводит:

контроль АД, пульса, при необходимости проводит контроль ЭКГ;

проверяет дневник наблюдения пациента за своим состоянием;

помогает пациенту разобраться с режимом приема лекарственных препаратов, составляет памятку пациенту, записывает препараты, который больной принимает без назначения врача;

следит за своевременной сдачей анализов, при необходимости выписывает направление на анализы или самостоятельно проводит забор анализов,

проводит оценку способности к самообслуживанию в динамике, осуществляет планирование сестринских вмешательств в соответствии с выявленными проблемами пациента.

Для удобства наблюдения больных разделяют на три группы наблюдения. Группа общего наблюдения - пациенты, имеющие 1-2 фактора риска, требующие наблюдения у семейного врача или гериатра. Задачи медицинской сестры - проведение санитарно-просветительской работы, выявление путем анкетирования факторов риска, консультирование по вопросам их коррекции, обучение методам контроля за своим состоянием. Группа высокого риска развития инсульта - больные, имеющие более двух факторов риска развития инсульта, они должны наблюдаться у семейного врача и консультируются неврологом 1 раз в полгода. Медицинская сестра приглашает пациентов на плановый прием, проводит занятия в школах больных (в соответствии с факторами риска), например, в школах сахарного диабета, больных с артериальной гипертензией, перед плановым визитом направляет пациента на анализы (клинический анализ крови, протромбин, сахар, липидный спектр крови). По назначению врача направляет пациента в дневной стационар или организует стационар на дому. Группа больных, перенесших инсульт, наблюдающихся у семейного врача и направляемых на осмотр к неврологу 1 раз в 3 месяца или при ухудшении состояния. В этой группе активно проводят мероприятия вторичной профилактики, ведут занятия в школе постинсультных больных. Особый аспект вторичной профилактики инсультов - ведение школы постинсультных больных. Занятия организуют для амбулаторных больных, а также родственников, осуществляющих уход за постинсультными больными на дому, и проводят совместно врач-невролог и специально обученная медицинская сестра.

В стационаре постовая медсестра осуществляет:

анализирует

пациентов и формирование их по группам (например, по давности инсульта, по неврологическому дефекту и т. д.);

проводит практические занятия по лечебной физкультуре, обучает больного наблюдению за его состоянием, совместно с больными оформляет личную карточку постинсультного больного, включающую сведения о давности инсульта, принимаемых лекарственных препаратах, имеющихся других заболеваниях, привычном уровне АД, контактных телефонах;

читает лекции по борьбе с основными факторами риска инсульта, правилам поведения больных, перенесших инсульт, лечебному питанию;

при необходимости направляет больных на консультацию к психотерапевту, психологу, физиотерапевту,

вызывает пациентов на плановые осмотры к неврологу, ведет медицинскую документацию.

Больным, перенесшим острое нарушение мозгового кровообращения, уход близких будет необходим в течение нескольких лет, особенно пациентам, которые находятся в большее время в своей квартире или комнате. Для таких пациентов и их родственников необходима помощь патронажной сестры. Патронажная медсестра должна четко понимать сама и внушать своему пациенту, что пострадавший от ОНМК может не только развивать свои речевые или двигательные навыки, но и расширять сферу своего самообслуживания,  а так же выполнять несложную самостоятельную работу. Нужно постоянно подбадривать больного, расширять его функциональные возможности, вселять в больного веру, что он сможет хотя бы частично обслуживать себя и не быть в тягость своей семье. Дома больному необходимо обеспечить благоприятные условия для жизни. Желательно выделить отдельную светлую комнату, удалить лишнюю мебель, убрать ковры, спрятать провода для предотвращения травм, расставить мебель так, что бы больной мог самостоятельно перемещаться с кровати на стул, к столу и далее. Подобрать небьющуюся посуду. Если пациент лежачий, то обеспечить максимально удобный подход к кровати для обеспечения ухода за больным. Объяснить родственникам правила ухода, научить пользоваться вспомогательными средствами (судно, валики, поильник). Патронажная сестра должна ознакомить родственников со спецификой ухода за постинсультными больными, особенностями диеты и питьевого режима, обучить простым методам наблюдения за состоянием больного, измерению АД и пульса, алгоритму мероприятий при ухудшении состояния больного.

Таким образом, нынешний подход к ведению пациентов с ОНМК, подразумевающий правильную и своевременную диагностику, современные методы лечения, раннюю реабилитацию, диспансерное наблюдение, организацию помощи на дому, позволяет уменьшить число осложнений, понизить степень бытовой зависимости от окружающих, максимально адаптировать пациента к своему состоянию, избежать глубокой инвалидизации и повысить качество жизни больных. В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни", связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических. Правильное представление о последствиях болезни имеет принципиальное значение для понимания сути нейрореабилитации и определения направленности реабилитационных воздействий. В последние годы в реабилитологию введено также понятие "качество жизни", связанное со здоровьем, при этом именно качество жизни рассматривают как интегральную характеристику, на которую надо ориентироваться при оценке эффективности реабилитации больных, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Понятие "качество жизни", связанное со здоровьем отражает группы критериев, характеризующих здоровье: физические, психологические и социальные, причем каждая из этих групп включает набор показателей, которые можно оценить, как объективно, так и на уровне субъективного восприятия. Показатель качества жизни имеет интегральный характер, отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с тем, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Вместе с тем имеются убедительные данные о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных, перенесших инсульт, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Медсестра  несет ответственность за адекватность и безопасность ухода, оценку и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам. Поэтому  медицинская сестра способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления больного до его выписки. В течение последних трех лет активно создавались стандарты оказания медицинской помощи пациентам с различными заболеваниями, в том числе и с острыми сосудистыми поражениями головного мозга, но в них не выделены действия медсестер, не определен спектр простых медицинских услуг (ПМУ), которые входят в компетенцию медперсонала среднего звена.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Балунов

О.А.,

Коцибинская

Ю.В. "Роль некоторых социально-бытовых факторов в формировании адаптации у больных, перенесших инсульт" // Неврологический журнал -2013, № 6 - с.28-30

Балунов

О.А. "Банк данных постинсультных больных: факторы, влияющие на эффективность реабилитационного процесса" // Журнал невроп

а

тологии и психиатрии им. С. С. Корсакова - 2011 г. - № 3 с.60-65  

Бахтина И.С., Бойко А.Г., Овсянников ЭМ. "Сестринское дело м

е

неджмент и лидерство" // Методическое пособие для медицинских сестер - Санкт-Петербург-

2014

- с. 196  

Баюнепов

Н.К.,

Бурд

Г.С., Дубровская М.К. "Реабилитация больных при острых нарушениях мозгового кровообращения: Методические рекоменд

а

ции - М., 2011 г.  

Белова А.Н. "

Нейрореабилитация

: руководство для врачей" - М.:

Антидор

, 2013г

- с.568  

Бутина

Л.В. Концепция развития

нейрореабилитации

// Журнал Проблемы и перспективы развития медицинской помощи населению - 2013 №4 - с.88-89

Верещагин H.B., Варакин Ю.Я. // Инсульт. Прил. к журн.

неврол

. и психиатр.- 2011.-№ 1.-С. 34-40.  

Виленский

Б.С. "Инсульт" - Санкт-Петербург: Мед

.

и

нформацио

н

ное агентство, 2009 г.

Водопьянова Н.Е. Психодиагностика стресса. Практикум по псих

о

логии. – СПб.: Питер, 2009. – 488

с

.  

Гилева

О.А., Коваленко А.В., Малиновская С.Ю. Вопросы эпидемиологии инсульта в г. Кемерово" // Журнал Проблемы и перспективы разв

и

тия медицинской помощи населению - 2012 - № 4 - с.86

Гринберг Д.А. Клиническая неврология. /

Тринберг

Д.А.,

Аминофф

М.Дж.,

Саймон

Р.П.; Пер. с англ.; Под общ

.

р

ед. д.м.н. Левина О.С. - М.:

МЕ

Д

пресс-информ

, 2004. - 520 с, ил.  

Гусев Е.И.,

Коновалов

 А.Н.,.

Гехт

А.Б "Реабилитация в неврол

о

гии" // Кремлевская медицина - 2011 г. № 5 с.29-32  

Епифанов А. В., Епифанов В. А. Реабилитация больных, перене

с

ших инсульт,  - Москва "Медицина" 2013 г.

Кочкина

Т.В.,

Шибаинкова

А.Б.,  Шумилов О.Г., Дуда Е.Е. "Знач

е

ние физической реабилитации двигательных нарушений у больных после ос

т

рого нарушения мозгового кровообращения,  Москва - 2009 - 254с.  

Лисовский В.А., Евсеев С.П.,

Голофеевский

В.Ю., Мироненко А.Н. Комплексная профилактика заболеваний и реабилитация больных и инвалидов. Учебное пособие. / Под ред. проф. С.П. Евсеева. – 2-е изд.,

Интернет ресурсы:

https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=35463

- эпидемиол

о

гические показатели острого нарушения мозгового кровообращения

http://diplomba.ru/work/129653

- эффективность ухода и реабилит

а

ции пациентов

http://teravit.ru/raznoe/624-ostroe-narushenie-mozgovogo-krovoobrascheniya.html

- общая информация острого нарушения мозгового кр

о

вообращения

.


 

Скачать работу

Получить программу конференций

Получить программу конференций

пригласи друга и получи дипломы
пригласи друга
Пожалуйста, подождите.
x