Нарушение глотания при неотложных состояниях - постэкстубационная дисфагия. Работа №49947

Антонникова Анна Александровна
Нарушение глотания при неотложных состояниях - постэкстубационная дисфагия
Дисфагия — это затруднение глотания, при котором требуется больше времени и усилий, чтобы переместить пищу или жидкость изо рта в желудок.
Дисфагия ротоглотки (затрудненное глотание) после освобождения от эндотрахеальной трубки называется постэкстубационной дисфагией (ПЭД).
Реабилитационным центром ООО Клиника Института Мозга за последние три года были представлены статистические данные о количестве заболеваемости дисфагией в нашей стране. Согласно данным, у более 50% из 3299 выписанных дисфагия отмечена после черепно-мозговой травмы, около 30% - после инсульта и 20% у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями.
Постэкстубационная дисфагия (ПЭД), неспособность глотать пищу или жидкость после экстубации, является основным осложнением среди пациентов в отделении интенсивной терапии [2].
Раннее исследование, проводимое Всемирной Гастроэнтерологической Организацией, показало частоту заболевания дисфагией до 62% у тяжелобольных пациентов с недавней длительной интубацией [1]. Важно отметить, что исследование показало, что 87% пациентов с ПЭД не смогли оправиться от дисфагии при выписке из отделения интенсивной терапии, и у 64% этих пациентов были стойкие нарушения глотания при выписке из больницы [4]. Даже через шесть месяцев 23% пациентов все еще испытывали дисфагию [3].
Кроме того, ПЭД может негативно повлиять на исходы пациентов, приводя к увеличению продолжительности пребывания в больнице, аспирационной пневмонии, повторной интубации, необходимости установки питательных трубок и более высокому уровню смертности [4]. Эти результаты подчеркивают важность междисциплинарных усилий в раннем диагностировании и лечении ПЭД; однако на сегодняшний день существуют ограниченные данные для лечения этой патологии в отделении интенсивной терапии.
Цель данной статьи - предоставить варианты скринига, диагностики, лечения и реабилитации ПЭД.
В научных исследованиях предложены различные варианты скрининга ПЭД. . Некоторые исследования предлагают проводить тестирование сразу после экстубации, в то время как другие рекомендуют подождать от 114 до 515 дней.
М.С .Хруцкая и Ю.Ю.Панкратова изучили функцию глотания у 202 взрослых пациентов из 5 различных отделений интенсивной терапии. Оценки проглатывания были проведены через 1, 4 и 24 часа после экстубации. Из 202 обследованных пациентов 166 пациентов (82,2%) прошли протокол Йельский протокол глотания через 1 час после экстубации, еще 11 пациентов (87,6%) - через 4 часа и еще 8 пациентов (91,6%) - через 24 часа. Только продолжительность интубации ≥4 дней была достоверно связана с нефункциональным глотанием. Хотя авторы отмечают, что эти результаты предполагают не откладывать оценку глотания после экстубации [5].
Скрининг на проглатывание - это инструмент, используемый медсестрами для выявления ПЭД. Существует множество подтвержденных тестов на глотание, в том числе те, которые специфичны для людей, перенесших инсульт: тест три глотка с непосредственным наблюдением.
Йельский протокол глотания (официально известный как тест на проглатывание 3 унций воды) - это еще один подтвержденный тест на проглатывание, применяемый медсестрами для определения способности пациента глотать. Отбор оценивается по принципу прошел/не прошел. Пациенты, не прошедшие проверку, должны пройти формальное обследование у логопеда.
Способность пациента к глотанию оценивается с помощью 3 различных методов.
Клиническая оценка глотания - это наблюдение глотания у постели больного для выявления явных признаков и симптомов аспирации и/или дисфагии. Она выполняется в качестве первого шага в оценке глотания. Когда у пациентов проявляются признаки или симптомы аспирации и/или требуется дополнительная объективная информация до начала пероральной диеты, проводится инструментальная оценка.
Видеофлюороскопическое исследование глотания - это инструментальная оценка, выполняемая логопедом и рентгенологом (и / или техником-рентгенологом) в рентгеноскопическом кабинете. Оно включает введение различных по консистенции пищевых продуктов и жидкостей, смешанных с барием, под рентгеноскопическим контролем, чтобы объективно определить патофизиологию глотания и исключить аспирацию. Рентгенолог диагностирует любые нарушения опорно-двигательного аппарата и аспирацию. Логопед также интерпретирует результаты исследования для выявления аспирации и патофизиологической дисфункции, а также дает клинические рекомендации.
Волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания является еще одним инструментальным методом оценки глотания. Она включает в себя использование носоглоточного эндоскопа, который вводится трансназально для визуализации структур глотки и гортани во время акта глотания. Пища и жидкости различной консистенции смешиваются с пищевым красителем для обеспечения контраста для идентификации аспирации, проникновения и застоя в глотке для определения соответствующего уровня диеты[4].
Использование систематических процессов скрининга после экстубации полезно для выявления ПЭД. В идеале положительные результаты скрининга дополняются формальной оценкой у постели больного и/или инструментальной оценкой логопеда.
В условиях отделения интенсивной терапии ПЭД обычно лечится путем модификации и/или компенсации. Модификация относится к изменению консистенции пищевых продуктов и жидкостей. Компенсация включает в себя тренировочные стратегии по смягчению или устранению аспирации с помощью изменений позы или последовательных стратегий глотания.
Из-за критического состояния пациентов и нехватки времени для значительного восстановления приобретенной или хронической дисфункции глотания обширная реабилитационная терапия глотания обычно невозможна в отделении интенсивной терапии. Таким образом, важно сочетать функциональные способности пациента с соответствующими вмешательствами для достижения достижимого результата.
Модифицированные диеты изменяют транспортировку или поток пищевых продуктов и жидкостей, чтобы облегчить безопасное глотание у пациентов с дисфагией. На основании клинической или инструментальной оценки пациента может быть рекомендована модифицированная диета. Модифицированные диеты включают полутвердую, мягкую твердую пищу и загущенные жидкости. Полутвердые или мягкие твердые диеты могут быть использованы при слабости полости рта или беззубости.
Загущающие жидкости увеличивают их вязкость, тем самым уменьшая скорость потока и потенциально снижая риск проникновения/аспирации. Международная инициатива по стандартизации диеты при дисфагии (IDDSI) стандартизировала консистенцию модифицированных диет. В рамках этой инициативы была разработана система модифицированных диет и загущенных жидкостей. Континуум характеризуется цифрами, текстовыми метками и цветовыми кодами. Каждый уровень сопровождается описанием, физиологическим обоснованием и тестом потока. Существует 8 уровней различной текстуры / вязкости: уровни 0-4 состоят из жидкостей, а уровни 3-7 состоят из пищевых продуктов. Терминология и определения IDDSI применимы ко всем людям с дисфагией, независимо от культуры, возраста, расстройства или условий ухода.
Компенсаторные стратегии включают использование изменений положения головы/шеи для изменения анатомической конфигурации глотки и потока болюса. Примеры изменений позы включают поворот / наклон головы вправо или влево и подтягивание подбородка. Эффективность постуральных компенсаторных стратегий является предметом дискуссий во всей литературе и клинически должна использоваться только после проверки с помощью инструментальной оценки.
Другие стратегии глотания включают последовательные модификации поведения, чтобы изменить способ глотания. Стратегия надглоткового глотания использует задержку дыхания для волевого достижения закрытия гортани. За задержкой дыхания следует кашель, чтобы очистить проникающий или аспирационный материал, и повторный проглатывание, чтобы очистить глотку. Другой стратегией является пероральный подготовительный комплекс, во время которого пациент держит болюс во рту в течение короткого периода времени, чтобы подготовиться к глотанию.
ПЭД часто встречается в отделении интенсивной терапии и связана с экстубацией.
Усилия по выявлению трудностей с глотанием должны предприниматься на ранних стадиях оказания помощи пациентам. Для выявления ПЭД доступны различные инструменты скрининга и инструментальные методы. Модифицированные диетические текстуры и другие компенсаторные методы могут повысить безопасность глотания в отделении интенсивной терапии.
Библиографический список
Белевич В.Л., Овчинников Д.В., Бреднев А.О. Эндоскопические способы устранения синдрома дисфагии при стенозирующих заболеваниях пищевода и их осложнений. // Новости хирургии. 2013. №21(6). С. 24-8.
Туник Н.В., Фирсова Л.Д., Авдюнина И.А., Шведков В.В., Селивёрстова Е.В. Симптом кома в горле и дисфагия: клинико-инструментальные параллели. // Доктор.Ру. 2015. №2(2). С. 16-16a.
Хвастунов Р.А., Ненарокомов А.Ю., Мудрый А.Ю. Выбор способа лечения дисфагии при кардиоэзофагеальном раке. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2012. №3. С. 31-5.
Дисфагия Практическое руководство OMGE: J.R. Malagelada, F. Bazzoli, A. Elewaut, M. Fried, J.H. Krabshuis, G. Lindferg, P. Malfertheiner, G. Sharma, N. Vakil. 2004. 15с.
Хруцкая М.С., Панкратова Ю.Ю. Дифференциальная диагностика при синдроме дисфагии. // Лечебное дело. 2015. №2(42). С. 65-73.