Методика диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы | Миникаева Альбина Рустамовна. Работа №315151

Государственное автономное профессиональное

образовательное учреждение

Республики Башкортостан "Туймазинский медицинский колледж"

 

 

 

 

 

 

Учебно-методическое пособие

ПМ.01. Диагностическая деятельность

МДК 01.01. Пропедевтика клинических дисциплин

Для специальностей лечебное дело

Тема: Методика диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы

 

 

 

 

 

 

Автор: Миникаева Альбина Рустамовна, преподаватель

ГАПОУ РБ «Туймазинский медицинский колледж»

 

 

 

 

 

Туймазы, 2023 г

Содержание

1. Пояснительная записка

2. Основная часть:

- Субъективные методы обследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы;

- Объективные методы обследования;

- Лабораторные методы обследования;

- Инструментальные методы обследования

3. Блок практических заданий

4. Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пояснительная записка

Данная тема является составной частью ПМ.01. Диагностическая деятельность, МДК 01.01. Раздел 1. Пропедевтика клинических дисциплин;

Раздел 2. Диагностика терапевтических заболеваний. Занятие рассчитано на проведение в доклиническом кабинете. Занятие проводится с применением активных методов обучения, проблемных ситуаций, что позволяет максимально приблизить учебный процесс к будущей профессиональной деятельности.

 

Цели занятия:

После изучения занятия студент должен знать методы обследования пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы:

Субъективные;

Объективные;

Лабораторные;

Инструментальные.

После изучения темы студент должен уметь:

 

Собирать жалобы и анамнез у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

Осматривать, пальпировать, перкутировать и выслушивать с помощью фонендоскопа органы сердечно-сосудистой системы;

Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

После изучения темы студент должен владеть:

 

Техникой измерения пульса;

Техникой перкуссии сердца;

Техникой пальпации верхушечного толчка и определения «дрожания» сердца;

Техникой аускультации сердца.

 

Во время проведения занятия преподаватель должен развивать у студентов:

 

Активное клиническое мышление;

Умение четко излагать свои мысли, обобщать материал, выделять главное;

Способность выступать перед аудиторией;

Навыки общения и педагогические навыки.

 

Во время проведения занятия преподаватель должен воспитывать у студентов:

 

Гуманизм, терпение, способность к эмпатии;

Любовь и уважение к профессии медицинского работника;

Стремление совершенствовать свой профессиональный уровень.

 

Обязательные манипуляции:

 

Пальпация пульса и верхушечного толчка;

Перкуссия сердца;

Аускультация сердца.

 

Место проведения: кабинет доклинической практики

Время: 4 часа (180 минут)

Оснащение:

Методическая разработка для преподавателя, студентов;

Таблицы, муляжи, фантомы;

Фонендоскоп;

Антисептик;

Ватные шарики.

Методика: практическое занятие с применением активных методов обучения.

Ход работы:

Изучение теоретического материала;

Выполнение

компетентностно

-ориентированных заданий;

Выполнение тестовых заданий;

Оценка и самооценка проделанной практической работы.

Личностные результаты, которые актуализируются при изучении темы (ЛР)

ЛР 13 Проявляющий сознательное отношение к непрерывному образованию как условию успешной профессиональной и общественной деятельности.

Проявляет сознательное отношение к непрерывному образованию как условию успешной профессиональной и общественной деятельности

ЛР 14. Соблюдающий врачебную тайну, принципы медицинской этики в работе с пациентами, их законными представителями и коллегами

Соблюдает врачебную тайну, принципы медицинской этики в работе с пациентами, их законными представителями и коллегами

ЛР 15. Соблюдающий программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, нормативные правовые акты в сфере охраны здоровья граждан, регулирующие медицинскую деятельность

Соблюдает программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, нормативные правовые акты в сфере охраны здоровья граждан, регулирующие медицинскую деятельность

ЛР 16. Соблюдающий нормы медицинской этики, морали, права и профессионального общения

Соблюдает нормы медицинской этики, морали, права и профессионального общения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методика диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС)

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у - это основной юридический документ, заполняемый медработниками на каждого стационарного больного (формат А4).

В нем записывают:

Паспортную часть;

Субъективные, объективные, лабораторные и инструментальные методы обследования;

Предварительный и окончательный диагнозы;

Лист назначений врача, температурный лист, дневники пациента и т.д.

 

Субъективные методы обследования пациентов с заболеваниями ССС (расспрос)

Жалобы:

1. Боли в области сердца (характер, иррадиация, длительность, причины возникновения, как купируются)

2. Сердцебиение (тахикардия, нарушение ритма, постоянно/не постоянно)

3. Одышка (условия возникновения)

4. Отеки (расположение, время появления)

5. Кашель (сухой, влажный, кровохарканье, розовая пенистая мокрота)

6. Головная боль, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, нарушение зрения

 

Анамнез (история) болезни:

1. Когда и как начиналось заболевание

2. С чем связывает заболевание

3. Обращался ли за медпомощью (частота госпитализаций)

4. Результаты ранее проводимого лечения

5. Результаты ранее проведенного обследования

 

 

 

Анамнез (история) жизни:

1. Наследственность

2. Факторы риска + вредные привычки (алкоголь, курение, наркомания, нерациональное питание, гиподинамия, наличие сахарного диабета, дислипидемия, ожирение, повышенное АД)

3. Другие хронические заболевания

4. Аллергологический анамнез

5. Социальный анамнез, профессия

6. Условия быта

 

Объективные методы обследования:

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Осмотр:

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое)

2. Сознание (ясное, ступор, сопор (оглушение), кома)

3. Положение (активное, пассивное, вынужденное)

4. Физическое развитие

5. Форма грудной клетки, деформации, верхушечный толчок, патологическая пульсация

6. Набухание шейных вен, патологическая пульсация сосудов

7. Кожные покровы (бледность, цианоз, иктеричность (желтушность), петехии, язвы, ксантомы, отеки)

8. Пальцы в виде барабанных палочек (при врожденных пороках, подостром инфекционном эндокардите)

 

Пальпация:

Характеристика верхушечного толчка сердца;

Исследование пульса;

Симптом «кошачьего мурлыкания» (дрожание сердца)

.

 

 

Характеристика верхушечного толчка сердца:

Локализация – V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Площадь – не более 2 см*2

Высота – амплитуда колебаний грудной стенки в области верхушки сердца:

- Высокий (например, при гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ)

- Низкий

Сила – давление, которое оказывает верхушка сердца при ударах на пальцы

- Усиленный (например, при ГЛЖ)

- Умеренный

- Слабый

Резистентность –плотность сердечной мышцы, определяется по сопротивлению пальпируемой области пальцам врача.

Исследование пульса

Исследование пульса проводим 2,3,4 пальцами руки. Пульсацию можно проверить на артериях:

Височной

Сонной

Плечевой

Лучевой (чаще)

Паховой

Подколенной

Задней большеберцовой

Тыльной артерии стопы

Свойства пульса:

Частота – в норме 60-80 уд/мин

Ритм – в норме ритмичный (между ударами пульса проходят равные промежутки времени)

Симметричность

Наполнение – степень увеличения артерии в момент прохождения пульсовой волны:

- полный

- удовлетворительный

- нитевидный (пустой)

Напряжение (какое усилие нужно приложить, чтобы сдавить артерию до прекращения ее колебаний):

- умеренно напряженный

- твердый

- мягкий

Высота – амплитуда колебаний стенки артерии (суммарная оценка наполнения и напряжения):

- умеренной высоты

- высокий пульс

- малый

Симптом «кошачьего мурлыкания»

Симптомом «кошачьего мурлыканья» называют вибрацию (дрожание) грудной стенки, напоминающее мурлыканье кошки при ее поглаживании.

Появление симптома обусловлено колебаниями грудной стенки струей крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана в фазу систолы или диастолы.

Техника определения симптома «кошачьего мурлыканья» – прикладывают правую ладонь поочередно в проекции верхушки сердца, затем у правого края грудины во II межреберье, затем – у левого края грудины во II межреберье.

 

Перкуссия сердца

Относительная тупость сердца – это проекция его передней поверхности на грудную клетку, соответствующая реальным границам сердца

Абсолютная сердечная тупость (синонимы: малая, поверхностная) —обнаруживаемая при тихой (тишайшей) перкуссии; соответствует проекции на переднюю стенку грудной клетки части сердца, не прикрытой лёгкими.

 

Относительная тупость сердца:

Для того, чтобы определить границы относительной тупости сердца необходимо найти три точки контура сердца: правую, верхнюю, левую.

Границы относительной тупости сердца образованы так:

Правая

– правым предсердием и в норме находится в IV м/р

по правому краю грудины или на 1,5 см кнаружи от нее.

2. Верхняя – дугой легочной артерии и ушком левого предсердия и находится в III м/р по левой окологрудинной линии.

3. Левая – левым желудочком и находится в V м/р на 0,5–1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

 

Определение правой границы относительной тупости сердца:

Для начала нужно определить нижнюю границу правого легкого. Для этого

средний палец-плессиметр устанавливают во II межреберье по правой средне-ключичной линии и далее производят перкуссию вниз до перехода ясного легочного звука в притупленный.

Определение правой границы относительной тупости сердца:

Палец-плессиметр устанавливается вертикально по правой средне-ключичной линии в IV межреберье. Палец-плессиметр постепенно отводят к грудине до перехода ясного звука в притупленный (отметку ставят по наружному краю пальца, обращенному в сторону ясного звука). Применяют тихую перкуссию, удары наносят по концевой фаланге (первый удар – короткий и отрывистый, второй – припечатывающий).

 

Определение верхней границы относительной тупости сердца:

Палец-плессиметр устанавливают в I межреберье таким образом, чтобы его кончик располагался на левой парастернальной линии. Перкуссию проводят сверху вниз по ребрам и межреберьям до появления притупленного звука.

 

Определение левой границы относительной тупости сердца:

Для начала пальпаторно определяют верхушечный толчок (в норме располагается на 0,5-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии).

Затем, палец-плессиметр устанавливают вертикально и перкутируют по V межреберью от левой передней подмышечной линии до притупления звука.

 

Определение поперечных размеров сердца:

Линейкой измеряем расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии. Справа в IV (норма 3-4 см) и слева в V межреберье (норма 8-9 см). Их сумма составляет поперечный размер сердца (норма 11-13 см).

 

Аускультация сердца

1 точка – выслушиваем митральный клапан – в области верхушечного толчка или, при его отсутствии, в V межреберье на 0,5-1,5 см кнутри от среднеключичной линии (по громкости первый тон сильнее второго)

2 точка – аортальный клапан – во II межреберье справа от грудины

3 точка – пульмональный клапан – во II межреберье слева от грудины

4 точка – трехстворчатый клапан - у основания мечевидного отростка (или у места прикрепления хряща правого 5 ребра к грудине)

5 точка (точка Боткина-Эрба) – аортальный клапан – на уровне III межреберья у левого края грудины.

Тоны сердца:

I тон (систолический) – возникает во время сокращения сердца. В этот момент закрываются митральный и трехстворчатый клапаны (предсердно-желудочковые), и открываются клапан аорты и легочного ствола.

II тон (диастолический) – возникает во время расслабления сердца. В этот момент закрываются клапан аорты и легочного ствола, и наоборот, открываются предсердно-желудочковые клапаны.

Тоны сердца – отрывистые, короткие звуки

Шумы сердца – продленные звуки

 

Экстракардиальные(возникают вне сердца)Функциональные(при отсутствии органическихизменений клапанов)Органические(при органических пораженияхКлапанов)Диастолические(возникают в начале диастолы,между II и I тоном)Систолические(возникают в фазу систолы, междуI и II тоном)Интракардиальные(возникают в сердце)Шумы сердца

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Шумы сердца

Норма

I тон II тон I тон II тон I тон II тон

Бут___Ум_________Бут___Ум_________Бут___Ум

короткая длинная

пауза пауза

 

Систолический шум (возникает после систолы, после I тона)

I тон II тон I тон II тон I тон II тон

Бут «Ш» Ум_________Бут «Ш» Ум________Бут «Ш» Ум

длинная

пауза

 

Диастолический шум (возникает после диастолы, после II тона)

I тон II тон I тон II тон I тон II тон

Бут___Ум «Ш» Бут___Ум «Ш» Бут___Ум

короткая

пауза

*Прослушайте, пожалуйста, аудиозаписи «Приложение 1 – Систолический шум (недостаточность митрального клапана)» и «Приложение 2 – Диастолический шум (недостаточность аортального клапана)», которые находятся в папке.

 

Причины шумов сердца

Органические

шумы сердца

Точки наилучшего

выслушивания

Причины

Систолические

1-я

Недостаточность митрального клапана

 

2-я

Стеноз устья аорты

 

3-я

Стеноз устья легочной артерии

 

4-я

Недостаточность трехстворчатого клапана

Диастолические

1-я

Стеноз митрального клапана

 

2-я

Недостаточность аортального клапана

 

3-я

Недостаточность клапана легочной артерии

 

4-я

Стеноз трехстворчатого клапана

 

 

Лабораторные методы исследования

1. Общие анализы: ОАК, ОАМ

2. Биохимия крови: белок и его фракции (альбумины, глобулины), СРБ (С-реактивный белок), холестерин и липопротеиды (ЛПНП – низкой плотности и ЛПВП – высокой плотности), триглицериды, креатининфосфокиназа (КФК, КФК-МВ), тропонины, креатинин, мочевина и др.

3. Определение свертывающих свойств крови: ПТИ (протромбиновый индекс), МНО (международное нормализованное отношение), АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время), Д-димер и др.

4. Анализ мочи по Зимницкому

Нормы лабораторных методов исследования

ОАК – общий анализ крови

Нь

(гемоглобин) – ж – 120-140 г/л; м – 130-160 г/л (железосодержащий белок, обеспечивает перенос кислорода в крови)

Эритроциты – ж – 3,7-4,7 *10^12/л; м – 4-5 (красные кровяные тельца, содержащие гемоглобин)

ЦП (цветовой показатель) – 0,85 – 1,15 (среднее содержание

Нь

в одном эритроците)

Ретикулоциты (юные эритроциты) – 0,2 – 1,2 промилле

Тромбоциты – 180-350 *10^9/л (отвечают за свертывание крови)

СОЭ (скорость оседания эритроцитов) – ж – 2-15 мм/ч; м – 1-10 мм/ч (повышение говорит о воспалительном процессе в организме)

Глюкоза – 3,3 – 3,5 ммоль/л

Лейкоциты – 4-9 *10^9/л (белые кровяные клетки, основная ф-

ия

– защита от инородных тел; свидетельствуют о воспалительном процессе).

 

ОАМ – общий анализ мочи

В сутки выделяется примерно 1,5-2 л мочи

Цвет –с/ж (соломенно-желтый)

Прозрачность – прозрачная

Удельная плотность – 1012-1028

рН (кислотность) – 4-7

Белок –

отр

(норма до 0,03 г/л)

Глюкоза –

отр

Кетоны –

отр

Грибы –

отр

Эритроциты – 1-2 в

п.зр

.

Лейкоциты – до 4 в

п.зр

.

Анализ мочи по Зимницкому

Определяем общий суточный объем мочи (в норме 1,5-2 л)

Плотность мочи в каждой баночке – 1012-1028 (норма)

Распределение выделенной мочи в течение суток – в норме 2/3 выделяется днем, 1/3 – ночью. В норме у взрослого человека колебания объема мочи в отдельных порциях составляют от 40 до 300 мл.

Биохимический анализ крови

Общий белок – 64-84 г/л

СРБ (С-реактивный белок)

–

отр

(или до 0,5) (повышение говорит о воспалительной реакции в организме)

Креатинин – 65-110

мкмоль

/л (повышение может говорить о нарушениях работы почек)

Мочевина – 2,4-7,4 ммоль/л (повышение может говорить о нарушениях работы почек)

Холестерин – 1,7-3,7 ммоль/л (повышение может говорить об атеросклерозе)

ЛПНП – липопротеины низкой плотности («плохой» холестерин, чем его больше –тем хуже)

ЛПВП липопротеины высокой плотности («хороший» холестерин)

Триглицериды – до 1,7 ммоль/

л (

повышение может говорить об атеросклерозе)

Коагулограмма

АЧТВ – 35-45 сек.

МНО – 0,85 – 1,15

ПТИ – 92-109%

Д-

димер

– до 400

нг

/мл

 

 

Инструментальные методы обследования

 

ЭКГ (электрокардиография)

ЭКГ с нагрузкой

Холтер (суточное снятие ЭКГ)

СМАД (суточное мониторирование АД)

Фонокардиография (ФКГ)

ЭхоКГ (УЗИ сердца)

УЗДС (УЗИ вен и артерий)

КАГ (коронароангиография)

МРТ, КТ

Электрокардиография - методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца.

Электрокардиограмма - графическая запись электрических потенциалов, сопровождающих работу сердца, на движущейся бумажной ленте.

ЭКГ с нагрузкой - часто применяют при диагностике стенокардии. Так как во время покоя и отсутствия приступа стенокардии, на стандартном ЭКГ может отображаться нормальная картина.

Холтер (суточное мониторирование ЭКГ) и СМАД (суточное мониторирование АД). При этих исследованиях пациент должен вести привычный образ жизни и записывать в специальный дневник (по часам) то, что он делал. Например, ходил по парку с 10:00-11:00, читал книгу с 11:00-11:45, спал с 12:12:30 и т.д.

Фонокардиография (ФКГ) – графическая регистрация тонов и шумов сердца. Запись фонокардиограммы производят с помощью фонокардиогрофа, состоящего из микрофона, усилителя, системы частотных фильтров и регистрирующего устройства.

Эхо КГ – метод УЗИ (ультразвукового исследования), направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата.

УЗДС - УЗИ исследование сосудов.

Коронарография (КАГ) - это малоинвазивный метод рентгенографической визуализации коронарных артерий сердца, после внутрикоронарного введения рентгеноконтрастного вещества. Коронарография остается «золотым стандартом» в диагностике ишемической болезни сердца (ИБС)

МРТ (магнитно-резонансная томография) - это метод диагностики, основанный на получении послойных «срезов» исследуемой зоны.

Блок практических заданий

Уважаемый студент, внимательно изучив теоретический блок, приступайте к выполнению практических заданий.
При выполнении заданий используйте материалы методической разработки.

Задание 1. Отработать манипуляции:

Техника измерения пульса;

Техника определения верхушечного толчка сердца;

Техника определения относительной тупости сердца с помощью перкуссии, и измерения поперечного размера сердца;

Техника определения симптома «кошачьего мурлыкания» (дрожания) сердца;

Техника проведения аускультации сердца.

 

Задание 2. Сопоставьте фразы в таблице

1. В 1ой точке аускультации выслушивается

А. Трикуспидальный клапан

2. Во 2ой точке аускультации выслушивается

Б. Аортальный клапан

3. В 3й точке аускультации выслушивается

В. Митральный клапан

4. В 4й точке аускультации выслушивается

Г. Пульмональный клапан

5. В 5й точке аускультации выслушивается

Д. Митральный и пульмональный клапаны

6. При стенозе какого клапана возможен симптом «кошачьего мурлыкания» в области правого края грудины во II межреберье

Е. Венозные клапаны

7. При стенозе какого клапана возможен симптом «кошачьего мурлыкания» в области левого края грудины во II межреберье

 

8. При стенозе какого клапана возможен симптом «кошачьего мурлыкания» в области верхушки сердца

 

9. Во время I тона захлопываются…

 

10. Во время II тона захлопываются…

 

 

Задание 3. Продолжите предложения:

К субъективным методам обследования относятся …

К объективным методам обследования относятся …

Относительная сердечная тупость – это …

Абсолютная сердечная тупость – это …

Систолический шум возникает в фазу … , после … тона.

Диастолический шум возникает в фазу… , после … тона.

Правая граница относительной тупости сердца в норме располагается на уровне …

Верхняя граница относительной тупости сердца в норме располагается на уровне …

Левая граница относительной тупости сердца в норме располагается на уровне …

 

Задание 4. Компетентностно-ориентированное задание

Внимательно изучите задачу и выполните задания.

На ФАП обратился пациент М., 50 лет, с жалобами на: впервые возникшие приступы болей сжимающего характера за грудиной при превышении привычной физической нагрузки длительностью около 3х минут, одышку, отечность ног. Четыре года назад диагностировали ревматизм. Со слов пациента, его отцу ставили диагноз инфаркт миокарда.

Объективно: температура 37,30С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, наблюдается акроцианоз и отеки на ногах. Дыхание везикулярное, ЧДД 25 в мин. При пальпации в области II межреберья у правого края грудины определяется симптом «кошачьего мурлыканья». Левая граница относительной сердечной тупости определяется на 1 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в V межреберье. При аускультации во II межреберье у правого края грудины 1-й тон хлопающий, также выслушивается систолический шум. ЧСС 100 в мин. АД 150/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Лабораторные методы: Б/х крови: холестерин 5,7 ммоль/л, триглицериды 2,4 ммоль/л.

Пользуясь дополнительными источниками литературы (учебники, интернет-ресурсы), ответьте на вопросы к задаче:

Запишите субъективные и объективные данные о пациенте в бланк истории болезни;

Какие симптомы выявлены у пациента? Охарактеризуйте их?

Перечислите необходимые методы обследования пациента;

Подготовьте пациента к коронарографии;

Выпишите в таблицу функциональные показатели пациента, оха

рактеризуйте их и укажите норму:

Функциональный показатель

Результат: норма/патология

Норма

1. Температура тела

 

 

2. ЧДД

 

 

3. ЧСС

 

 

4. Левая граница относительной тупости сердца

 

 

5. АД

 

 

6. Аускультация аортального клапана

 

 

6. Холестерин

 

 

7. Триглицериды

 

 

 

Задание 5. Решите Гугл-тесты, перейдя по ссылке:

https://docs.google.com/forms/d/e/1FAIpQLSeI-56wMNKKEBNGFHKPkGsBNn10eG2yU99ps8UMGSeVeNRqow/viewform?usp=sharing

 

Список использованной литературы

Основные источники:

1. Нечаев В. М. Пропедевтика клинических дисциплин: учебник/ Макурина Т. Э., Фролькис Л. С. – 2-е изд., перераб. и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 808 с.

2. Омельяненко М. Г. Ишемическая болезнь сердца. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Стоматология»/ доц., к.м.н. О.В. Арсеничева – Иваново: ФГБОУ ВО ИвГМА Минздрава России, 2021.– с. 109.

3. Смолева Э. В. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи/ Аподиакос Е. Л. – Изд. 2-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2019. – 652 с.

4. Федюкович Н. И. Внутренние болезни: учебник/ Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2022. – 505 с.

 

Дополнительная литература:

1. Давыдкин И.Л., Щукин Ю.В. Поликлиническая терапия: учебник/ 2-е изд., перераб.и доп. – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 413 с.

 

Интернет-ресурсы:

https://fmza.ru/ – методический центр аккредитации

https://studfile.net/